Bilindiği üzere ülkemizde özelleştirme kapsamında vatandaşların sosyal devlet kapsamında almış oldukları sağlık hizmetleri özellikle 1990 yılları sonrasında peyder pey özel sektör tarafından verilmeye başlamış olup, bu durum muayenehane, tıp merkezi ve en sonunda Özel hastane hizmetleri olarak verilmeye başlamış bulunmaktadır.

Özel Hastaneler ise bu hizmetlerini hizmetli, sağlık memuru, hemşire ve doktorlar aracılığı ile vatandaşa hizmet sunumunda bulunmaktadırlar.

Giriş

Son yıllarda ise özellikle doktorluk mesleği ile çalışma usul ve yasaları açısından ve hizmet sunumları açısında ciddi gelişmeler yaşanmıştır. Bu gelişmeler çerçevesinde ise Maliye, SGK ve hastane yönetimleri, doktorların çalışmalarının hangi kapsamda değerlendirileceği konusunda mevzuat ve piyasa şartları açısından farklı uygulamalara gitmek zorunda kalmışlardır.

Zira hastanecilik hizmetlerinin ülkemizde hızla gelişmesi ile birlikte sektörün en önemli aktörü doktorların hizmet sunumlarında da farklılaşmalar meydana gelmiştir. Yani hastane açısından doktor bir araç değil amaç olgusu yerleşmeye başlamış, tam tersi doktor açısından ise hastane bir amaçtan çok bir araç halini almıştır.

Artık hastaneler doktorlar ile anlaşma yaparlar iken doktorun mevcut kemikleşmiş hasta potansiyeli de göz önünde bulundurulmaya başlanmış ve hak ediş ve hizmet ücretleri belirlenirken de bu tür nüans farklarına göre belirlenir olmuştur.

Aynı şekilde doktor için ise hastanenin hizmet sunumu açısından hak edişine yapacağı olumlu etkiler göz önüne alınır hale gelmiştir.

Burada bir örnek verecek olur isek,

–          Bir uzman Doktor APlus bir hastanede normal bir hastaneden alacağı hak ediş ücretinden daha düşük olsa bile tercih edebileceği gibi,
–          Bir profesörde normal bir hastanenin hasta potansiyel ve kapasitesine göre alacağı hak ediş ücretinin yüksek olacağı kanaati ile APlus bir hastane yerine tercih edebilmektedir.

Yukarıdaki örneklerde olduğu gibi artık Özel Hastaneler ile doktorlar arasında bir İşçi İşveren ilişkisinden ziyade Ticari İşletme ile Serbest Meslek Erbabı ilişkisine dönülmüş bulunmaktadır. Bu örnekler çoğaltılabilir.

Gelelim bu birliktelikteki tarafların rolleri ve durumlarına.

Bilindiği üzere ülkemizde mevzuat açısından kurumların birbirine uyumluluğu farklılık arz edebilmektedir. Bunun en bariz örneği ise mevcut konumuzda yer alan ücret tarifinde karşımıza çıkmaktadır. Aşağıda ülkemizde ücretin tarifi birkaç mevzuat açısından değerlendirilerek ele alınacaktır.

Gelir Vergisi Kanunu Açısından Ücret ve İşveren

Gelir Vergisi Kanunun Madde 61’de Ücretin Tarifi aşağıdaki şekilde yapılmıştır.
“Ücret, işverene tabi ve belirli bir işyerine bağlı olarak çalışanlara hizmet karşılığı verilen para ve ayınlar ile sağlanan ve para ile temsil edilebilen menfaatlerdir” denilmektedir.

Yani bir ücret gelirinden bahsedebilmek için Gelir Vergisi kanunda

–          Öncelikli olarak işverene tabi olmak,
–          Sonrasında belirli bir işyerine bağlı olarak çalışmak,
–          Ve bu yapılan çalışmalar neticesinde alınan para ve menfaatler olarak sayılmıştır.

Ayrıca Gelir Vergisi Kanunun 62. Maddesinde ise İşveren tarif edilmiş bulunmaktadır. Buna göre “İşverenler, hizmet erbabını işe alan, emir ve talimatları dâhilinde çalıştıran gerçek ve tüzel kişilerdir.” denilmektedir.

Kısaca Ücret ve İşveren Gelir Vergisi kanunun 61 inci maddesinde ücretin, iş verene tabi ve muayyen bir işyerine bağlı olarak çalışanlara hizmet karşılığı verilen para ve ayınlar ile sağlanan ve para ile temsil edilebilen menfaatler olduğu açıklanmış ve 62 nci maddesinde ise, iş veren “hizmet erbabını işe alan, emir ve talimatları dâhilinde çalıştıran gerçek ve tüzel kişilerdir.” şeklinde tarif olunmuştur.

Aynı zamanda Gelir İdaresi Başkanlığı’nın Ücret Vergilendirme Rehberinde “Ücret, bedensel ya da zihinsel bir emek karşılığında işverenden elde edilen hâsılayı ifade eder.” denilmektedir.

İş Kanunu ile SGK Açısından Ücret ve İşveren

İş Kanunda Ücret ilişkin  Madde 32 de “Genel anlamda ücret bir kimseye bir iş karşılığında işveren veya üçüncü kişiler tarafından sağlanan ve para ile ödenen tutardır.”denilmektedir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 11’inci maddesinde ise;
-İşyeri, sigortalı sayılanların maddî olan ve olmayan unsurlar ile birlikte işlerini yaptıkları yerler,
-İşveren ise, Kanunun 4’üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c) bentlerine göre sigortalı sayılan kişileri çalıştıran gerçek veya tüzel kişiler ile tüzel kişiliği olmayan kurum ve kuruluşlar, olarak tarif edilmiştir.

Görüleceği üzere bir işverenden bahsedebilmek için bir iş karşılığında 5510 sayılı kanunun 4. Maddenin 4/a ve 4/c maddeleri kapsamında sigortalı sayılan kişileri çalıştırması gerekmektedir. Dolayısı ile halk arsında Bağkur olarak ta bilinen 4/b’li sigortalılar bir işverene bağlı olarak çalışamayacakları gibi ücretli olarak ta değerlendirilmemektedir.

Serbest Meslek Faaliyetleri Açısından

Gelir Vergisi Kanunu 65. Maddesinde “Her türlü serbest meslek faaliyetinden doğan kazançlar serbest meslek kazancıdır. Serbest meslek faaliyeti; sermayeden ziyade şahsi mesaiye, ilmi veya mesleki bilgiye veya ihtisasa dayanan ve ticari mahiyette olmayan işlerin işverene tabi olmaksızın şahsi sorumluluk altında kendi nam ve hesabına yapılmasıdır. Tahkim işleri dolayısıyla hakemlerin aldıkları ücretler ile kollektif, adi komandit ve adi şirketler tarafından yapılan serbest meslek faaliyeti neticesinde doğan kazançlar da, serbest meslek kazancıdır”denilmektedir.

Dolayısı ile yukarıda yapılan tanım çerçevesinde doktorlar da Serbest Meslek Faaliyet içerisinde yer almıştır.

Ücret ve Serbest Meslek Ayrımı

Temel olarak Serbest Meslek Faaliyetleri ile Ücret tanımları birbirine yakın kavramları bünyelerinde barındırmaktadırlar. Zira bir Serbest Meslek Faaliyetinden bahsedebilmek için,

– Sermayeden ziyade şahsi mesaiye, ilmi veya mesleki bilgiye veya ihtisasa dayanması,

– Bir işverene bağlı olmaksızın şahsi sorumluluk altında kendi nam ve hesabına yapılması,

– Devamlı olması, gibi unsurlarını taşıyıp taşımadığına bağlı bulunmaktadır.

Burada en temel unsur ise bağlılık unsuru olarak karşımıza çıkmaktadır. Çünkü genel olarak tüm doktorlar sermayeden ziyade şahsi mesai ile birlikte ilmi ve mesleki bilgi ve ihtisasa dayalı olarak iş yapmakta ve yapmış oldukları bu işleri devamlılık sureti ile yerine getirmektedirler. Burada hem Maliye hem de SGK açısından görüş birliği bulunmaktadır.

Bağımlılık mevzuuna gelince ise burada bir işverene bağlı olmak ise ancak anlaşmalar çerçevesinde belirlenebilir. Bunun içinde yapılan anlaşmaların bir işçi ve işveren vasfı taşıması gerekmektedir. İş kanunun8. Maddesinde bağımlılık unsuru aşağıdaki şekilde ifade edilmiştir.

Bağımlılık : “İşçinin iş görme borcunu bağımlılık kapsamında yerine getirmesini öngörmektedir. Bu unsur gereğince işçi işverenin talimatları uyarınca, işverenin denetimine tabi olup sunduğu hizmeti bu bağlılık çerçevesinde yerine getirmektedir.” denilmektedir.

Serbest meslek faaliyeti ile ücret arasındaki temel fark bağımlılık unsurundan kaynaklanmaktadır.

Gelir Vergisi Kanunu’nun 65’inci maddesinde her türlü serbest meslek faaliyetinden doğan kazançlar serbest meslek kazancı olarak belirlenmiş ve serbest meslek faaliyeti de “sermayeden ziyade şahsi mesaiye, ilmi veya mesleki bilgiye veya ihtisasa dayanan ve ticari mahiyette olmayan işlerin işverene tabi olmaksızın, şahsi sorumluluk altında kendi nam ve hesabına yapılmasıdır.” şeklinde tanımlanmıştır. “Hizmet akdinin varlığı halinde işveren tarafından yapılan ödemeler ücret niteliğinde olacaktır.” denilmektedir.

SGK ise Hastanede çalışan doktorların faaliyetleri ile ilgili olarak 6645 sayılı kanun ile yapılan düzenleme ile öteden beri Özel Hastaneler ile SGK arasında tartışma konusu olan bu tarz işlemlerin önüne geçmiştir. Söz konusu Kanun’un 49 uncu maddesi aşağıdaki gibidir;

MADDE 49 – 5510 sayılı Kanuna aşağıdaki ek madde eklenmiştir.

“EK MADDE 10 – Kurumla sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucuları tarafından Kuruma bildirilen hekimlerden Kurumca belirlenen yüzdelik oran içerisinde kalan ve sözleşme kapsamı branşlarda fiilen hizmet sunan sağlık hizmet sunucusu bünyesindeki hekimlerle sınırlı olmak üzere,

1. a)İl Sağlık Müdürlüklerinden çalışma izni almak suretiyle ve 11/4/1928 tarihli ve 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanuna aykırı olmayacak şekilde sözleşme ile çalıştırmış oldukları hekimlerden aynı zamanda fatura karşılığı hizmet alımı yaparak,
2. b)Bir iş sözleşmesine tabi olmamakla birlikte, İl Sağlık Müdürlüklerinden çalışma izni almak suretiyle ve 1219 sayılı Kanuna aykırı olmayacak şekilde hekimlerden fatura karşılığı hizmet alımı yaparak,

genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilere vermiş oldukları sağlık hizmetlerini Kurumca belirlenmiş usul ve esaslara uygun olarak fatura etmeleri hâlinde, verilmiş olan sağlık hizmetlerinin bedeli Kurum tarafından karşılanır.

Şirket ortağı olan veya mesleğini serbest olarak icra eden hekimler ile tıpta uzmanlık mevzuatına göre uzman olan kişiler, özel hukuk kişileri ve/veya vakıf üniversitelerine ait sağlık kurum ve kuruluşları bünyesinde hizmet vermeleri hâlinde sözleşmelerinde aksine bir hüküm bulunmadıkça bu Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı sayılır. Ancak, bu maddenin yayımı tarihinden önce 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı olarak çalışılan sürelere ilişkin haklar saklıdır. denilmektedir.

Görüleceği üzere burada SGK özellikle üzerine basarak “çalıştırmış oldukları hekimlerden” ibaresini kullanmış ve yine “aynı zamanda”ibresi ile birlikte “fatura karşılığı hizmet alımı” yapabileceklerini beyan etmiştir.

Burada Maliye ise net bir şekilde “Çalıştırmak” deyiminden genelleme yapmak sureti ile ücret vasfını ön plana çıkartarak Serbest Meslek faaliyetinin icrasına imkan tanımamaktadır.

Hâlbuki İşveren Ticari faaliyetlerinin icrasında İşveren vasfını kazanabilmesi için yine 5510 sayılı kanunda bahsedilen 4/a ve 4/c’li işçileri çalıştırmak sureti ile işveren sıfatından bahsetmektedir. Zira 4/a ve 4/c’li olarak bahsedilen çalışmalar işveren bağlı olarak bir hizmet aktiyle çalışanları kapsamaktadır.

Özel hastaneler tarafından çalıştırılan hekimleri ise aynı kanunda  “……..sağlık kurum ve kuruluşları bünyesinde hizmet vermeleri hâlinde sözleşmelerinde aksine bir hüküm bulunmadıkça bu Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı sayılır.” Demek sureti ile 4/b bendi kapsamında yer almış ve doktorların işçi vasfını taşımadığını ve eski adıyla Bağkur’lu yeni adıyla 4/b kapsamında Serbest Meslek Erbabı olduğunu teyit etmiştir.

Dolayısı ile SGK 5510 sayılı kanuna eklenen ek madde ile Özel hastanelerde çalışan doktorlar sözleşmede aksi belirtilmedikçe kendi hesabına çalışan olarak kabul edileceğini ve bu kapsamda verdiği hizmet karşılığında ise tereddütsüz olarak serbest meslek makbuzu düzenleyeceğini ifade etmiş bulunmaktadır.

Hem Bordrolu Hem de Serbest Meslek Makbuzu Düzenleyenler

Bilindiği üzere SGK anlaşmalı hastanelerde SUD sisteminde hastanenin yeni çalıştırmaya başladığı doktor için branş açılabilmesi için muhakkak suret ile SGK girişi yapılması talep edilmekte idi. Dolayısı hastaneler vermiş olduğu hizmetin devamlılığını esas alarak, Serbest Meslek faaliyeti icra eden doktorlar için tüm itirazlarına karşın branş açılabilmesi için SGK girişleri yapılmakta idi. Dolayısı ile doktorlar bir taraftan Serbest Meslek Erbabı olarak faaliyetlerine devam ederken bir taraftan da bordrolu olarak gözükmek zorunda kalmakta idiler.

Bordrolama işlemleri ise ilk başlarda 2547 sayılı 36 ncı maddesinin 7 nci fıkrasında; ” Bu fıkrada çalıştırılan öğretim üyelerinin…………. Aylık sözleşme ücretleri, mesai dışı toplam ek ödeme brüt tutarından az olamaz” hükmüne yer verildiğinden, aylık sözleşme ücretlerine bir alt sınır konulmuştur.” İbaresi baz alınarak alt sınırdan sigortalama işlemleri hastanelerce yapılmakta idi. Ancak SGK denetimleri ile bu sınırların şifai olarak SGK ücret tavanının dikkate alınması talep edilmiş ve ücretler birçok hastanede bu yönde revize edilmiştir.

Bu esnada Özel Hastanelerin bu uygulamaya itirazları mevcut süreç içerisinde de devam etmiştir. Yapılan bu son düzenleme ile de haklılıkları teyit edilmiş bulunmaktadır. Mevcut düzenleme sonrasında doktorların sözleşmelerinde aksine bir hüküm var ise 4/a kapsamında yani ücretli olarak, sözleşmelerinde aksine bir hüküm yok ise Serbest Meslek faaliyeti kapsamında 4/b li olarak sigortalama işlemlerinin gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

Doktorları Diğer Çalışanlardan Ayıran özellikler

1-    İşçi, işverenin emir ve talimatlarına uymak zorunda olduğu için bağımlı bir ilişki söz konusudur. Hâlbuki bir doktor ile hastası arasında bağımlı bir ilişki bulunmadığı gibi, İşveren muayene vb hizmetler için doktora kendi mesleğinin icrası esnasında emir ve talimat verilemez.

2-    İş sözleşmesi, karşılıklı borç doğuran rızai bir akittir. Karşılıklı olma ücret ve iş görme edimleri belirler. Buna karşılık bağımlılık sadece işçinin işverene yönelik bir borcudur. Hâlbuki doktorun çalışma ilişkisinde işverenden ziyade hastalara karşı olan sorumluluk ve borçlarından bahsedilebilir.

3-    İş Kanununun 2. Maddesinde işçi “ bir iş sözleşmesine dayanarak çalışan gerçek kişi” olarak tanımlanmıştır. Hâlbuki doktorlar mesleğinin icrası esnasında aksine bir hüküm bulunmadıkça bir iş sözleşmesinin varlığına ihtiyaç duymadan da mesleklerini icra edebilirler.

4-    İş Kanununda( 8/1) açıkça belirtildiği gibi bağımlılık unsuru öğretide ve uygulamada da kabul edilmiştir. Anayasa Mahkemesi de iş sözleşmesinde işçinin çalışmasını işverenin gözetimi ve yönetimi altında yaptığını, iş sözleşmesinden başka sözleşmelerde bağlılık unsurunun bulunmadığı belirtilmiştir .(Anayasa Mahkemesi 26-27/9/1967 t. E. 1963/366 K. 1967/29 s.lı kararı) Halbuki Hastane yönetiminin bir doktoru direkt olarak kendi gözetimi ve yönetiminde çalıştırabilmesi olanaksızdır. Zira hasta doktor ilişkisi mahrem konulardan oluşabildiği gibi, konu hakkında da ihtisas gerektirmektedir. Yönetimin bu mahremiyeti ifşa ile hastalıklar hakkında ihtisasın yönetimce aranması imkânsızdır.

5-    Kişisel bağımlıkta İşçi, işverenin yönetim, gözetim ve denetimi altında söz konusu işi görür. Bu anlamda işverenin yönetim hakkı çerçevesinde vermiş olduğu talimatlara, işçi de itaat etmek durumundadır. Bunun doğal sonucu olarak, işin ifası esnasında işçinin faaliyeti, çalışma şekli, yeri, zamanı ve işçinin işyerindeki davranışlarını düzenleyen işveren, işçiyi kişisel bağımlılığı altında tutar. Hâlbuki doktorlarda böyle bir bağımlılıktan bahsedilemez. Zira yönetim doktora vereceği randevuları, yapacağı işler ile zamanını yönetimsel bazda direkt olarak dikte edemez. Dolayısı ile burada Özel Hastane ile Doktorlar arasında kişisel bir bağımlıktan söz edilemez. Zira bir profesöre şu saatte geleceksin, şu saatte gideceksin, şu muayeneleri yapıp, şu randevuları verip, şu ameliyatları yapacaksın denmesi de abesle iştigal etmektedir.

6-    Ekonomik olarak da doktorlar genel olarak hak ediş usulü ile çalışmaktadırlar. Bu hak ediş usulü ile çalıştıklarından ve çalışma şartlarını da kendileri belirlediğinden dolayı direkt olarak Ekonomik bir bağımlılıktan da söz edilemez.

7-    Özün önceliği kavramı açısından doktorlar Özel hastanelerden ziyade öncelikle hastalara karşı sorumludurlar.

8-    Her doktorun Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin olarak Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası yaptırması gerekmektedir. Hiçbir ücretli çalışanın genel olarak 3. Kişilere karşı böyle bir sigorta yaptırma zorunluluğundan bahsedilemez. Zira bu sigorta sözleşmesi ilgili poliçeyi düzenleyen Tarife ve Talimatının 9, 10 ve 11 inci maddeleri çerçevesinde sigortalının tüm mesleki faaliyetini kapsar. Poliçede mesleki faaliyetin yerinin belirtilmemesi veya eksik belirtilmiş olması poliçe kapsamını etkilemez diyerek de çalışmanın bir Serbest Meslek faaliyeti kapsamında zorunlu olduğuna atıfta bulunulmaktadır.

SONUÇ

Yukarıda bahsedilen hususlar çerçevesinde Özel Hastanelerde çalışan doktorlar 6645 sayılı kanun ile eklenen 5510 Sayılı kanunun 49 Maddesi gereğince sözleşmelerinde aksine bir hüküm bulunmadıkça 5510 sayılı kanunun 4. Maddesi kapsamında sigortalama işlemlerinin Serbest Meslek Faaliyeti kapsamında 4/b’li (Bağkurlu) olarak değerlendirileceği ve dolayısıyla Mali Mevzuat açısından da bu yönde değerlendirilmesi gerektiği ve bu yönde mevcut yasalar arasında uyumlaştırma kapsamında varsa yapılması gereken kanuni düzenlemelerin bir an önce yapılması ve bir hizmet işletmesi olan hastanelerin bu konu kapsamında değerlendirilmeye alınarak kanuni düzenlemelere uygun hareket etmelerinin sağlanması gerekmektedir.

Abdullah Gündoğmuş
Serbest Muhasebeci Mali Müşavir
Bağımsız Denetçi
Optimal Denetim

Yeni bir Şirket kuruluşu Maliyet Hesaplamak için Türkiye’nin her yerinden ve yurtdışından aşağıdaki linki tıklayarak formu doldurmak sureti ile tarafımıza mail ya da sitemizde bulunan iletişim bilgilerinden müşavirliğimize ulaşıp bilgi alabilirsiniz.

ŞİRKET Kuruluş Maliyet Hesaplama ve teklif almak için tıklayınız